[서식 1]
『당진 철강산업 재직근로자 장려금 지원사업』참여 신청서
접 수 일 자				2026년 월 일
신청자 정보	성 명						연 락 처
	주민등록번호						주 소 지 (주민등록 기준)
	소 득 (택 일)		※ 아래 중 증빙자료 제출 기준으로 택일				부양가족수 (주민등록 기준)
			연소득(비과세 제외)		만원
			월소득(기본급)		만원
소속 기업 정보	사업장명
	사업장주소
	산업 해당여부 (체크)			□ 철강산업(C24, C25) □ 철강산업 외(지원대상이 아님)
	사업자등록번호					업종 및 업태
	담당자/연락처 * 필수 작성			담당자명: / 연락처:
★ 한국표준산업분류 기준 철강산업(C24, C25) 사실여부 확인을 위해 업무 담당자 연락처를 반드시 작성
『당진 철강산업 재직근로자 장려금 지원사업』에 참여를 신청합니다.
2026년 월 일
								성명 (서명 또는인)
당진상공회의소 회장 귀하
첨부서류		1. 개인정보 수집·이용·제공 등에 관한 동의서(서식 2) 2. 부정수급 및 중복수급 방지 안내 확인서(서식 3) 3. 주민등록등본 4. 근로계약서 5. 고용보험 자격 이력 내역서 6. 아래 ❶, ❷ 중 해당되는 항목(택1) ❶ 2025년 원천징수영수증(신청자 및 기업명 포함) ❷ 신청일 기준 직전월 급여명세서(사업장 날인) ※ 모든 서류는 신청일 기준 14일 이내 발급

[서식 2]

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『당진 철강산업 재직근로자 장려금 지원사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집∙이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집･이용 목적 : 『당진 철강산업 재직근로자 장려금 지원사업』 대상자의 지원대상 요건 확인, 고용보험 이력조회, 지역산업 맞춤형 일자리 지원사업 지원 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호, 연락처 등	전산망에서 수집 및 계속 관리

2. 개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『당진 철강산업 재직근로자 장려금 지원사업』 신청과 관련하여 위 개인정보 수집·이용과 동법에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별정보의 처리를 하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조, 제18조 및 제23조, 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관∙단체, 한국고용정보원

ㅇ 개인정보의 제공하는 목적 : 『당진 철강산업 재직근로자 장려금 지원사업』 신청자의 지원대상 요건 확인 등에 활용,  고용보험 이력조회, 지역산업 맞춤형 일자리 지원사업 지원 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호, 연락처 등	수행기관	중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관·단체, 한국고용정보원
		사업종료일로부터 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리

3. 개인정보 목적외 사용 금지

고용노동부, 해당 자치단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인 정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 『당진 철강산업 재직근로자 장려금 지원사업』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]
성명	주민등록번호	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	-	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
(연락처)

2026년     월     일

당진상공회의소 회장 귀하

[서식 3]

부정수급 및 중복수급 방지 확인서

- [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

본인은 2026년 「당진 철강산업 재직근로자 장려금 지원사업」에 참여를 신청함에 있어 아래와 같이 가입 제외 또는 제한요건에 해당되지 않음을 확인합니다.

신청일 기준으로 “본인”의 동 사업 참여자격 제외 사유 해당 여부
① 세법에 따라 사업자등록을 한 자 * 지원 기간 중 사업자등록 시 지원금 지급 중단 (다만, 휴업이나 폐업 신고 등 실제 사업을 하지 아니하였음을 증명한 경우와 별도의 사무실을 두거나 근로자를 고용하지 않은 부동산 임대업은 가능)	［ ］예 ［ ］아니오
② 재학생 및 휴학생(고등학생, 대학생 등)	［ ］예 ［ ］아니오
③ 사업주(법인의 경우 대표이사) 및 사업주의 배우자 및 직계비속	［ ］예 ［ ］아니오
④ 다음에 해당되는 자 1. 당진시 철강(전후방) 화물·일용근로자 지원사업에 참여 했던 자 ［ ］예 ［ ］아니오 2. 버팀이음 프로젝트로로 지원 이력이 있는 자(타지역 포함) ［ ］예 ［ ］아니오

□ 본인은 위의 내용을 충분히 확인하였으며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 신청철회 또는 중도해지, 지원금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.［  ］예 ［  ］아니오

□ 자격요건과 관련한 사항에 대하여 허위 내용 작성 등으로 인한 지원금 부정 수급 시 공공재정환수법에 따라 지원금 반납 및 제재부가금(200%~500%) 부가에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.  ［  ］예 ［  ］아니오

- 위 사항에 대해 동의 하지 않을 경우 선정에서 제외될 수 있습니다.

년      월      일

확인자

성명

(서명 또는 인)

당진상공회의소 회장 귀하